18~49세 기저질환자 및 면역저하자 코로나19 예방접종(4차접종)

- 접종기관용 안내문 -

1. 4차접종 대상 기저질환 및 면역저하질환 범위와 사전예약 방법 등은 아래와 같습니다.

⊙ (기저질환·면역저하질환 범위) 금번 재유행 대비 4차접종 확대에 따라 4차접종 대상이 되는 18~49세 기저질환 및 면역저하질환 범위는 아래와 같습니다.

고 위 험 군 기 저 질 환	면 역 저 하 질 환
‣만성폐질환: 천식, 간질성폐질환, 폐색전증, 폐고혈압, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 ‣심장질환: 심부전, 관상동맥질환, 심근병증, 허혈성심질환, 심장판막질환, 선천성심장병 ‣만성간질환: 간경변, 비알코올성 지방간, 알코올성 간질환, 자가면역성 간염 ‣만성신경계질환: 치매, 파킨슨병, 중증근무력증, 근육병, 다발성경화증, 뇌성마비 및 기타 마비성증후군, 간질 ‣자가면역질환: 전신성홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 크론병, 궤양성 대장염 ‣만성신장질환 ‣암 ‣당뇨병 ‣낭포성섬유증 ‣뇌혈관질환 ‣인체 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 ‣비만(BMI≥30kg/㎡) ‣활동성 결핵	‣종양 또는 혈액암으로 항암 치료를 받고 있는 경우 ‣장기이식 수술을 받고 면역억제제를 복용 중인 경우 ‣조혈모세포 이식 후 2년 이내인 환자 또는 이식 후 2년 이상 경과한 경우라도 면역억제제 치료를 받는 경우 ‣일차(선천) 면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등) ‣고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물로 치료를 받고 있는 경우
‣이외에도, 상기 기준에 준하는 기저질환자 및 면역저하자로서 4차접종이 필요하다고 판단되는 경우 의사소견에 따라 접종 가능

⊙ (예약방법) 코로나19 예방접종 사전예약 누리집을 통해 사전예약을 하거나, 의료기관 유선연락을 통한 예비명단 등록 또는 카카오톡·네이버 잔여백신 예약을 통한 당일접종이 가능합니다.

- (사전예약 절차) 18~49세 기저질환자 및 면역저하자에 해당하는 분은 사전예약 시 대상 기저질환 및 면역저하질환 여부를 체크(누리집 예약 시 본인 및 대리예약자, 콜센터 예약 시 상담원)하여 등록하는 방식으로 진행됩니다.

- (잔여백신 예약절차) 18~49세 기저질환자 및 면역저하자에 해당하는 분은 카카오톡·네이버 잔여백신 예약창에 18∼49세(1973년∼2004년 출생자)는 기저질환자 또는 면역저하자에 해당할 때만 예약하라는 안내문구를 확인한 후 예약을 하여야합니다.

* 다만, 해당 안내문구를 확인하지 않고 4차접종 대상이 아닌 18~49세 연령층이 예약을 할 가능성이 있어, 의료기관에서는 사전에 해당 예약자의 접종 대상 여부를 문진표 등을 통해 확인할 필요가 있습니다.

2. 접종을 위해 의료기관에서 받은 진료확인서, 진단서, 소견서 등 서류를 지참할 필요는 없으며, 18~49세 기저질환자·면역저하자는 접종기관에서 코로나19 예방접종 문진표를 작성하여 제출하면 접종을 받으실 수 있습니다.

⊙ 4차접종 대상 기저질환 및 면역저하질환에 대한 확인이 필요한 경우,  의사와 상의 후 질환명을 코로나19 예방접종 문진표에 기재하여 제출하시면 됩니다.

⊙ 18~49세 기저질환자·면역저하자가 코로나19 예방접종 문진표를 제출하면 접종기관은 예진의사가 이를 확인하고 예방접종을 실시하면 됩니다.

3. 18~49세의 카카오톡·네이버 잔여백신 예약자에 대하여 아래와 같이 접종기관의 협조를 부탁드립니다.

⊙ (예약문의시) 18∼49세(1973년∼2004년 출생자) 예약자가 4차접종 대상이 되는지 문의하는 경우 4차접종 대상 기저질환자·면역저하자인지를 확인*하고, 예약 및 접종절차를 진행하도록 안내해주시기 바랍니다.

* 해당 예약자가 잔여백신 예약화면에서 “18~49세(1973.1.1.~2004.12.31. 출생자)의 경우, 면역저하자 및 기저질환자에 한해 4차 접종이 가능하므로, 해당되는 경우에만 잔여백신 당일예약을 진행해주세요”라는 문구를 확인하고 예약을 한 것인지에 대한 확인

⊙ (접종시) 18~49세 기저질환자·면역저하자는 접종 전에 예진표의 별지서식인 문진표를 작성하도록 안내하고, 기저질환 또는 면역저하질환에 해당하는 경우 접종할 수 있도록 협조바랍니다.

서 식	코로나19 예방접종 예진표

코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진결과에 따른 예방접종을 받겠습니다.  ☐ 동의  ☐ 동의안함

코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명				주민등록번호(외국인등록번호)				- (☐남 ☐여)
전화번호		(집)				(휴대전화)
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항									본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 및 정보 관련 문자 등 ▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.									☐ 예 ☐ 아니오
2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보, 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. ※ 다만, 예방접종자의 생명과 건강을 보호하기 위해 이상반응과 관련한 중요 정보 등의 경우는 동의 여부와 관계 없이 안내가 이루어질 수 있습니다.									☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항									본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
① (여성) 현재 임신 중 입니까?									☐ 예 ☐ 아니오
② 이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( )									☐ 예 ☐ 아니오
③ 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시오.( 년 월 일)									☐ 예 ☐ 아니오
④ 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? ☞ ‘아니오’ 일 경우 ⑤번 문항으로 있다면 마지막 접종일을 적어주십시오. (접종일: 년 월 일)									☐ 예 ☐ 아니오
④-1 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?(중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류: )									☐ 예 ☐ 아니오
④-2 코로나19 백신 접종 후 혈소판감소성 혈전증, 모세혈관 누출 증후군, 심근염/심낭염 등의 중증 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? (중증 이상반응의 종류: , 이상반응이 나타난 백신 종류: )									☐ 예 ☐ 아니오
⑤-1 이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오. ( )									☐ 예 ☐ 아니오
⑤-2 이전에 모세혈관 누출 증후군을 진단받은 적이 있습니까?									☐ 예 ☐ 아니오
⑥ 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오. ( )									☐ 예 ☐ 아니오
본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일
의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)									확인 ☑
체온 : ℃					예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음				☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음									☐
예진 결과	□ 예방접종 가능
	□ 예방접종 연기(사유: )
	□ 예방접종 금기(사유: )
이상의 문진 및 진찰을 하였음을 확인합니다. 의사성명 : (서명)
예 방 접 종 시 행 자 기 록 란
제조회사			백신 제조 번호				접종부위
							□ 좌측 상완 □ 우측 상완
접종자 성명: (서명)

※ 1973 ~2004년생 중, 3차접종완료 후 기저질환·면역저하질환으로 인해 4차접종 대상이 되는 경우, 별지 서식을 작성 바랍니다.

별 지	코로나19 예방접종 문진표(18~49세 기저질환자·면역저하자 4차접종)

본 문진표는 1973~2004년생  기저질환자·면역저하자 중 3차접종 완료자가 4차접종을 하는 경우, 본인이 4차접종 대상자에 해당하는 기저질환자인지를 확인하여 안전하고 효과적인 접종이 이루어지도록 하기 위한 중요한 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

성 명			주민등록번호(외국인등록번호)				- (☐남 ☐여)
전화번호	(집)					(휴대전화)
4 차 접 종 대 상 질 환
고 위 험 군 기 저 질 환				면 역 저 하 질 환
▪ 만성폐질환: 천식, 간질성폐질환, 폐색전증, 폐고혈압, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 ▪ 심장질환: 심부전, 관상동맥질환, 심근병증, 허혈성심질환, 심장판막질환, 선천성심장병 ▪ 만성간질환: 간경변, 비알코올성 지방간, 알코올성 간질환, 자가면역성 간염 ▪ 만성신경계질환: 치매, 파킨슨병, 중증근무력증, 근육병, 다발성경화증, 뇌성마비 및 기타 마비성증후군, 간질 ▪ 자가면역질환: 전신성홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 크론병, 궤양성 대장염 ▪ 뇌혈관질환 ▪ 만성신장질환 ▪ 암 ▪ 낭포성섬유증 ▪ 당뇨병 ▪ 인체 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 ▪ 비만(BMI≥30kg/㎡) ▪ 활동성 결핵				▪ 종양 또는 혈액암으로 항암 치료를 받고 있는 경우 ▪ 장기이식 수술을 받고 면역억제제를 복용 중인 경우 ▪ 조혈모세포 이식 후 2년 이내인 환자 또는 이식 후 2년 이상 경과한 경우라도 면역억제제 치료를 받는 경우 ▪ 일차(선천) 면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등) ▪ 고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물로 치료를 받고 있는 경우
▪ 이외에도, 상기 기준에 준하는 기저질환자 및 면역저하자로서 4차접종이 필요하다고 판단되는 경우 의사소견에 따라 접종 가능
확 인 사 항
▷ 다음중 현재 귀하에게 해당하는 사항이 있습니까? (과거에 해당했으나 현재는 해당하지 않는 경우는 표기하지 않음)
▪ 만성폐질환: 천식, 간질성폐질환, 폐색전증, 폐고혈압, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 ☐
▪ 심장질환: 심부전, 관상동맥질환, 심근병증, 허혈성심질환, 심장판막질환, 선천성심장병 ☐
▪ 만성간질환: 간경변, 비알코올성 지방간, 알코올성 간질환, 자가면역성 간염 ☐
▪ 만성신경계질환: 치매, 파킨슨병, 중증근무력증, 근육병, 다발성경화증, 뇌성마비 및 기타 마비성증후군, 간질 ☐
▪ 자가면역질환: 전신성홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 크론병, 궤양성 대장염 ☐
▪ 뇌혈관질환 ☐		▪ 만성신장질환 ☐			▪ 암 ☐			▪ 비만(BMI≥30kg/㎡) ☐
▪ 낭포성섬유증 ☐		▪ 인체 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 ☐			▪ 당뇨병 ☐			▪ 활동성 결핵 ☐
▪ 종양 또는 혈액암으로 인한 항암 치료 중 ☐					▪ 장기이식 수술 후 면역억제제 복용 ☐
▪ 조혈모세포 이식 후 2년 이내 혹은 2년 이상 경과 후 면역억제제 치료 중 ☐
▪ 일차(선천)면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등) ☐
▪ 고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물 치료 증 ☐
▪ 상기 기준에 준하는 기저질환 및 면역저하(이 항목은 의사와 상의 후 표기) ☐ 질환명: ______________________________
▷ 본인은 상기 표기 사항이 사실임을 확인합니다. ☐ 예 ☐ 아니오
본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일