코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내

보건복지부 고시 제2023-160호(2023.8.30.), 2023.8.31 시행 -

1. 고시 제2023-160호(2023.8.30.) 개정에 따른 코로나19 검사의 변경사항을 다음과 같이 안내하여 드립니다.

○ 질병관리청, 중앙방역대책본부*의 코로나19 감염병 등급이 조정(2급→4급) 됨에 따라 코로나19 검사 급여기준 등 변경

- 코로나19 확진검사, 코로나19ㆍ독감 동시 PCR 검사, 코로나19 신속항원검사, 인플루엔자 AㆍB 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시 항원검사의 급여기준 변경

- 코로나19 신속항원검사의 본인부담률 변경

- 코로나19 확진검사, 코로나19ㆍ독감 동시 검사 국비지원 대상자 변경

* 의료기관, 코로나19 PCR 진단검사비 국비 지원 범위 변경 안내(중앙방역대책본부-10032호, 2023.8.28.)

- 그 외 한시적으로 적용 중인 일부 사항에 대한 적용 종료(’23.8.31.~) 반영 및 일부 문구수정

* 급여기준 내용 중복, (보호자, 간병인, 의료기관 실습생) 선별목적 검사 및 코로나19 신속항원검사 등 한시적 적용 종료 등과 관련한 질의응답 삭제

○ 질병관리청, 중앙방역대책본부*의 ‘코로나19 응급용 진단시약 긴급사용승인 종료 안내’ 및 정식허가에 따른 세부 검사항목 신설 및 급여기준 등 변경

* 코로나19 진단시약 긴급사용(응급용) 종료 알림(식품의약품안전처, 혁신진단기기정책과-2025호, ’23.5.30.)

* 코로나19 응급용 진단시약 긴급사용승인 종료 안내(중앙방역대책본부-10008호, 2023.8.25.)

□ 주요 변경사항

구분		변경 전( ~ ’23.8.30.)	변경 후(’23.8.31. ~ )
확진용 (단독, 취합)	고시로 적용	□급여대상 - 의사소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우 (질병청, PCR 우선순위 검사 대상자)	□급여대상 - 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
		□급여대상(선별목적)	□급여대상(선별목적)
		- 응급실 내원 응급환자	<현행과 같음>
		- 응급의료기관 내원 응급분만환자	<현행과 같음>
		- 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자	- 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자
			- 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자
			- 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 신규 입원하는 환자
		- 사회복지시설 입소자(노인, 정신, 요양)	<현행과 같음>
		□본인부담률 - 법정본인부담률 적용 - 입원전 선별 목적, 검사비용의 20% 적용	□본인부담률 - 법정본인부담률 적용 - 입원전 선별 목적, 검사비용의 20% 적용
	한시적 지원 (행정해석)	□국비지원 - PCR 우선순위 검사 대상자	□국비지원 - 코로나19 증상이 있는 먹는치료제 대상군
	한시적 적용 (행정해석)	□급여대상 - 보호자, 간병인, 실습생	< 적용 종료 >
		□본인부담률 - 검사비용의 20% 적용
코로나19 ㆍ독감동시 PCR	고시로 적용	□급여대상 - 인플루엔자 유행주의보 발령 시 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사 필요성을 인정한 경우	□급여대상 - 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
		□본인부담률 - 법정본인부담률 적용	□본인부담률 - 법정본인부담률 적용
	한시적 지원 (행정해석)	□국비지원 - 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자	□국비지원 - 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 먹는치료제 대상군
코로나19 신속항원 (RAT) 검사	고시로 적용	□급여대상 - 코로나19 감염이 의심되는 다음의 경우 ➀의료취약지역 소재 요양기관 ➁응급실 내원 환자 ➂중환자실 입원 환자 ➃코로나19 예방접종 후 4주 이내 혈액투석 환자	<현행과 같음>
		□코로나19 신속항원검사 결과 - 양성인 경우 코로나19 확진검사 반드시 실시 - 음성인 경우라도 환자 상태를 고려하여 의사 판단하에 코로나19 확진검사 추가 실시 가능	< 삭제 >
	한시적 지원 (행정해석)	□본인부담률 - 본인부담률 0% 적용	□본인부담률 - 기존 선별급여 50% 적용
	한시적 적용 (행정해석)	□급여대상 - 전체 요양기관(의과) 외래	□급여대상 - 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
		□본인부담률 - 본인부담률 0% 적용	□본인부담률 - 선별급여 50% 적용
	한시적 확진자 인정체계 (행정해석)	□한시적 확진자 인정 체계 적용 - 신속항원검사(전문가용) 결과 양성으로 확인되어 의사가 진단한 사람을 코로나19 ‘확진환자’에 포함하여 적용	< 적용 종료 > * 중앙방역대책본부-1006호., ’23.8.25.) 코로나바이러스감염증-19 대응지침(지자체용) 제14판 개정안내
인플루엔자ㆍ코로나19 동시 신속항원 (RAT) 검사	고시로 적용	□코로나19 신속항원검사 결과 - 음성인 경우라도 환자 상태를 고려하여 의사 판단하에 코로나19 확진검사 추가 실시 가능	< 삭제 >

구분		변경 전(~ ’23.9.1.)	변경 후(’23.9.2. ~ )
코로나19 응급용 선별검사	급여기준	□선별목적으로 응급 대응 성능(1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 응급용 검사 시약을 사용한 검사	□선별목적으로 응급 대응 성능(1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가․인증․신고된 시약을 사용한 검사
	적용수가	누658라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수 (D658498, D658499)	누658다. 핵산증폭-정성그룹3 (D658306)
			누658다주. 핵산증폭-정성그룹3- 통합자동진단키트 이용 (D658702)
		누680나. 핵산증폭-다종그룹2 소정점수 (D680298)	SARS-CoV-2를 포함한 2종 이상 분석물질에 대해 다종검사키트를 이용하여 검사를 실시한 경우 (D680106 또는 D680206)
	본인부담률	□법정본인부담률 적용 □급여대상 외 응급실 내원환자, 선별급여 50% 적용	□법정본인부담률 적용 □급여대상 외 응급실 내원환자, 전액본인부담 적용

□ 적용시기

○ 2023.8.31. 진료분부터 적용
단, 코로나19 응급용 선별검사 개정규정은 2023.9.2. 진료분부터 적용

□ 기타 안내

○ 코로나19 검사 결과에 대한 사항은 질병관리청의「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」 및 「법정감염병 진단ㆍ신고기준」에 따름을 원칙으로 합니다.

* 질병관리청, 중앙방역대책본부의 코로나19 감염병 등급이 조정(2급→4급) 됨에 따른 신고ㆍ보고에 대한 질의는 질병관리청에 문의

○ 인플루엔자 유행주의보 발령 등에 대한 사항은 질병관리청의 해당 절기 ‘인플루엔자 관리지침’을 참고

[참고] 코로나19 PCR 검사 관련 국비지원 여부

구 분	변경 전 (’22.9.16. ~ ’23.8.30.)	변경 후 (’23.8.31. ~ )
코로나19 확진검사	국비지원 (PCR 우선순위 검사 대상자)	국비지원 (코로나19 먹는치료제 대상군)
코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사	국비지원 (코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자)	국비지원 (코로나19 먹는치료제 대상군)

* 의료기관, 코로나19 PCR 진단검사비 국비 지원 범위 변경 안내(중앙방역대책본부-10032호, 2023.8.28.)

< 국비지원에 따른 명세서 작성 방법 >

○ 「코로나바이러스감염증-19 대응지침」(지자체용) 및 「코로나바이러스감염증-19 진단 검사비 지원 안내」에 따라 지원 대상 진단검사비와 타 진료내역으로 명세서를 각각 분리ㆍ작성하여 청구합니다.

- (지원 대상 진단검사비) 명세서 특정내역 MT043에 “3/02”를 기재

- (지원 대상 외 진료내역) 현행 청구방법과 동일

※ 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)

지원유형	유형코드	유형상세	유형상세 코드
특별재난	1	-	-
전상자	2	-	-
기타	3	밀양화재	01
		코로나바이러스감염증-19	02

- 기재형식: 9(1)/X(2)

○ 국비지원에 따라 본인부담금이 면제되더라도 ‘공단청구액’, ‘본인일부부담금’을 각각 기재하여 청구합니다. (단, 환자에게는 검사비용에 대한 본인부담금을 수납하지 않음)

코로나19 검사 개정 관련 Q&A

○ 본 자료는 개정 이력 ⇒ [붙임] 관련 질의응답 (주요 개정 사항(’23.8.31. 시행) → 1. 확진검사 → 2. 응급용 선별검사 → 3. 코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사 → 4. 코로나19 신속항원검사) ⇒ 서식 ⇒ 별첨 순으로 구성되어 있습니다.

○ 코로나19 검사 현황 (2023.8.31. 시행 기준)

검사종류	급여대상	검사방법	본인부담
확진검사	ㆍ코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군주1) ㆍ위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우	단독	법정본인부담률
	ㆍ응급실에 내원한 응급환자 ㆍ응급분만환자	단독	법정본인부담률
	ㆍ신규 입원환자	단독 취합	검사비용의 20%
	➀상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동(입원ㆍ전실)
	➁상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자
	➂요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관
	ㆍ사회복지시설 입소자(노인, 정신, 요양)
응급용 선별검사주2)	ㆍ응급실에 내원한 응급환자 ㆍ응급분만환자	-	법정본인부담률
코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사	ㆍ코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군주1)	-	법정본인부담률
코로나19 신속항원 (RAT) 검사	ㆍ의료취약지역, 응급실, 중환자실, 예방접종 후 4주 이내 혈액투석 환자	-	선별급여 50%
	ㆍ코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군주1)
인플루엔자ㆍ코로나19 동시 신속항원 (RAT) 검사	ㆍ코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 응급실, 중환자실 환자	-	선별급여 50%
주1. 코로나19 먹는치료제 대상군: 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 2. 응급용 선별검사: ’23.9.1. 진료분까지는 보건복지부 고시 제2023-39호(2023.2.27.)의 코로나19 응급용 선별검사의 질의응답을 참고하며, ’23.9.2. 진료분부터는 보건복지부 고시 제2023-160호(2023.8.31.)에 해당하는 질의응답을 참고 ※ (보호자, 간병인, 의료기관 실습생) 선별목적으로 실시하는 코로나19 확진검사(취합 1단계, 검사비용의 20%)는 ’23.8.31. 진료분부터 건강보험 적용 종료 ※ (코로나19 신속항원 검사) ’23.8.31. 진료분부터 급여대상 및 본인부담률 변경(전체 의과 외래 → 코로나19 임상증상이 있는 외래 환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군, 본인부담 0% → 본인부담 50%)

□ 코로나19 검사 관련 개정 이력

관련 근거	시행일	주요 내용
2020-31호	2020.2.7.	신종코로나바이러스[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준 신설 (이하 ‘코로나19 확진검사’)
보험급여과-889호	2020.2.20.	진단검사 급여기준 대상에 ‘조사대상유증상자’ 포함
2020-95호	2020.5.13.	요양병원, 정신병원 입원환자 급여 적용 (선별급여 50%)
보험급여과-2174호	2020.5.22.	정신병원 → 정신의료기관으로 확대
2020-106호	2020.5.28.	사회복지시설 입소자 급여 적용 (선별급여 50%)
2020-151호	2020.7.23.	코로나19 응급용 선별검사 급여적용 (1차) 코로나19 확진검사 급여기준 개정 (응급환자 급여확대)
2020-167호	2020.8.6.	코로나19 응급용 선별검사 급여적용 (2차)
2020-205호	2020.9.21.	입원환자 대상 취합검사 급여 적용 (선별급여 50%)
보험급여과-4408호	2020.9.21.	입원환자 대상 취합검사 국비지원 및 신고사항 추가
2020-259,260호	2020.11.19.	코로나19ㆍ독감동시검사 급여적용 코로나19 확진검사 급여기준 개정 (긴급사용승인제도 → 정식허가) 코로나19 응급용 선별검사 급여기준 개정
2020-288, 289, 290호	2020.12.14.	코로나19 신속항원간이검사 급여적용 (선별급여 50%)
보험급여과-636호	2021.2.1.	코로나19 확진 및 응급용 선별검사 급여범위 확대 (응급분만)
2021-122호	2021.4.30.	입원환자 및 사회복지시설 입소자에게 선별목적으로 실시하는 코로나19 확진(단독, 취합) 검사 본인부담률 경감 (기존 50% → 20%) 코로나19 검사 시행만을 원하는 경우 코로나19 검사비용만 산정
보험급여과-2378호	2021.5.7.	코로나19 신속항원간이검사 급여범위 확대 (예방접종한 혈액투석환자)
2021-217호	2021.8.13.	응급상황에 실시하는 코로나19 검사 급여범위 확대
보험급여과-5895호	2021.11.26.	요양병원 입원환자 입원 3일차 검사 건강보험 적용 (예방접종 미완료자)
보험급여과-6037호	2021.12.2.	사회복지시설 범위 확대 (정신요양시설 추가) 요양병원, 정신 및 재활의료기관, 사회복지시설 입원환자(입소자) 입원 후 추가 검사 건강보험 적용 (예방접종 미완료자)
보험급여과-46호	2022.1.4.	감염취약시설 선제검사 건강보험 급여기준 준수 협조 요청
보험급여과-500호	2022.1.26.	신속항원검사 급여범위 확대(오미크론 우세지역 호흡기전담클리닉) 및 본인부담 면제
보험급여과-603호	2022.2.3.	신속항원검사 급여범위 확대(호흡기전담클리닉, 호흡기 진료 지정 의료기관) 및 본인부담 면제
2022-37호	2022.2.14.	(확진용, 응급용 선별, 독감동시) 사례정의 범위 축소 및 신고의무 조항 삭제 (코로나19 신속항원간이검사) ‘예방접종한 혈액투석환자’ 급여기준 대상에 포함
보험급여과-958호	2022.2.21.	의료기관에 일정 기간 상주하는 보호자·간병인 및 의료기관 실습생에게 선별목적 실시하는 코로나19 확진검사(취합) 건강보험 적용
보험급여과-1263호	2022.3.14.	코로나19 증상을 나타내는 사람으로서 신속항원검사(전문가용) 또는 응급용 선별검사(긴급사용승인 제품) 결과 양성으로 확인되어 의사가 진단한 사람을 ‘확진환자’에 포함 적용
보험급여과-1668호	2022.4.4.	신속항원검사 전체 요양기관(의과) 외래 확대 적용
2022-93, 94호	2022.4.20.	(확진용, 독감동시) 검사분류 및 상대가치 점수 조정, 대응지침의 사례정의 변경 반영
2022-121호	2022.5.23.	코로나19 확진(단독) 검사 급여범위 조정(코로나19 확진환자 국비지원 제외) 및 코로나19ㆍ독감동시검사 전액본인부담으로 전환
보험급여과-3243호	2022.6.27.	감염취약시설 입원 시 2회 PCR 검사(입원 시, 격리 2일차) → 입원 시 1회 검사로 변경
보험급여과-4641호	2022.9.16.	인플루엔자 유행주의보 발령에 따라, 코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사 건강보험 적용 및 국비 지원
2023-16, 17, 24호	2023.2.1.	인플루엔자 AㆍB 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사의 급여기준 신설 (이하 ‘인플루엔자ㆍ코로나19 동시 신속항원검사(RAT)’)
2023-39호	2023.3.1.	(확진용, 응급용 선별, 독감동시 PCR) ‘실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관’ 관련 내용 삭제
보험급여과-2541호, 2594호	2023.6.1.	(확진용) PCR 우선순위 검사 대상자 중 ‘역학적 연관성이 있는자’의 격리 해제 전 검사자 및 해외입국자 삭제
중앙방역대책본부-6992호	2023.6.2.	코로나19 응급용 진단시약 긴급사용승인 종료 안내(유예기간: ’23.6.2.~9.1.)
2023-160호	2023.8.31.	(확진용, 독감동시 PCR, 코로나19 신속항원간이검사, 인플루엔자ㆍ코로나19 동시 신속항원검사) 급여기준 및 법정본인부담률 등 변경 의료기관에 일정 기간 상주하는 보호자·간병인 및 의료기관 실습생에게 선별목적 실시하는 코로나19 확진검사(취합) 건강보험 적용 중단
2023-160호	2023.9.2.	응급용 선별검사 급여기준 개정 (긴급사용승인제도 → 정식허가)

붙임		관련 질의응답

※ 금번 개정사항 및 기존 질의응답 중 변경 사항은 빨간색으로 표시함

[ 주요 개정 사항 ]

연번

질의

답변

A

코로나19 검사의 주요 변경사항은?

❍ 중앙방역대책본부, 코로나19 감염병 등급 조정(2급→4급) 됨에 따라 한시적으로 운영 중인 확진자 인정체계 등에 대한 사항이 종료*되며, 코로나19 검사의 급여대상 및 본인부담률이 변경됩니다.

* 코로나바이러스감염증-19 대응지침(지자체용) 제14판 개정안내(중앙방역대책본부-10006호, 2023.8.25.)

B

코로나19 확진검사의 변경사항은?

❍ 코로나19 확진검사의 급여대상은 아래와 같이 변경됩니다.

변경 전

변경 후

ㆍ코로나19 감염이 의심되어 의사소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우 (PCR 우선순위 검사대상자)

①만 60세 이상 고령자

②의료기관 내 의사소견에 따라 코로나19 의심증상이 있는 자

③역학적 연관성이 있는 자

④신속항원·응급용 선별검사 양성자

ㆍ코로나19 감염이 의심되어 의사소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우
(코로나바이러스감염증-19 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군)

ㆍ위중증 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우

<유지>

ㆍ응급실 내원환자 중 중증응급(의심)환자

ㆍ응급 분만환자

<유지>

ㆍ상급종합병원, 종합병원, 병원 입원환자

ㆍ상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원·전실하는 환자

ㆍ상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

ㆍ요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관 입원환자

ㆍ요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자

ㆍ노인의료복지시설, 장애인거주시설,
정신요양시설 입소자

<유지>

- 아울러, ’23.8.31. 진료분부터 국비지원* 대상자가 ‘PCR 우선순위 검사대상자’ → ‘코로나19 먹는치료제 대상군**’으로 변경 됩니다.

* 의료기관, 코로나19 PCR 진단검사비 국비 지원 범위 변경 안내(중앙방역대책본부-10032호, 2023.8.28.)

** 코로나19 먹는치료제 대상군: 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

❍ 또한, 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 의료기관에 일정 기간 상주하는 보호자, 간병인, 의료기관 실습생에게 한시적으로 적용한 코로나19 확진검사(취합 1단계, 검사비용의 20%)가 ’23.8.30.까지 건강보험 적용됩니다.

C

코로나19 응급용 선별검사의
주요 변경사항은?

❍ 질병관리청, 중앙방역대책본부*의 코로나19 응급용 진단시약 긴급사용 승인 종료 및 정식허가에 따라 ‘코로나19 응급용 선별검사의 세부 검사항목 및 급여기준’이 변경됩니다.

* 코로나19 응급용 진단시약 긴급사용승인 종료 안내(중앙방역대책본부-10008호, 2023.8.25.)

※ ( ∼ ’23.9.1.) 진료분까지는 고시 제2023-39(2023.2.27.)의 코로나19 응급용 선별검사의 질의응답 참고

D

코로나19·독감 동시 PCR 검사의
급여적용 및 국비지원 여부는?

❍ ’23.8.31.부터 코로나19ㆍ독감 동시검사의 급여대상 및 본인부담률과 코로나19 국비지원*이 아래와 같이 변경됩니다.

* 의료기관, 코로나19 PCR 진단검사비 국비 지원 범위 변경 안내(중앙방역대책본부-10032호, 2023.8.28.)

구분	변경 전	변경 후
급여대상	ㆍ인플루엔자 유행주의보 발령 시, 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사 필요성을 인정한 경우	ㆍ코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
본인부담률	ㆍ법정본인부담률 적용	ㆍ법정본인부담률 적용
국비적용	ㆍ국비지원 (코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자)	ㆍ국비지원 (코로나19 먹는치료제 대상군)

※ 인플루엔자 유행주의보 발령 등에 대한 사항은 질병관리청의 해당 절기 ‘인플루엔자 관리지침’을 참고

E

코로나19 신속항원(RAT) 검사의 변경사항은?

❍ 코로나19 신속항원(RAT) 검사의 급여대상 중 ‘전체 요양기관(의과) 외래’가 ‘외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군’으로 변경됩니다.

구분	변경 전		변경 후
고시 적용	․코로나19 감염이 의심되는 경우		<유지>
	- 의료취약지역 요양기관
	- 응급실 내원환자	➡
	- 중환자실 입원환자
	- 예방접종 4주 이내 만성신부전 환자
행정해석적용	․코로나19 감염이 의심되는 경우 - 전체 요양기관(의과) 외래 환자	➡	코로나19 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

❍ 또한, 한시적으로 적용하던 본인부담률 면제를 종료하고 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률 50%를 적용합니다.

F

코로나19 응급용 선별검사와 신속항원검사
(전문가용) 결과(양성)에 따른 확진자 인정체계는 언제까지 적용되는지?

❍ 응급용 선별검사 및 신속항원검사(전문가용)가 양성인 경우, 코로나19 ‘확진환자’에 포함하여 적용하던 한시적 확진자 인정체계가 ‘23.8.30.까지 적용됩니다.

- 이에 따라, 코로나19 검사 결과에 대한 사항은 질병관리청의「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」 및 「법정감염병 진단․신고기준」에 따름을 원칙으로 합니다.

[1. 확진검사]
코로나19 확진검사 관련 질의응답(단독, 취합검사)

연번

질의

답변

1-1

급여를 적용받는 대상자의 범위는?

❍ 코로나19 검사를 받는 「국민건강보험법」에 의한 가입자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자

* 코로나19 관련 임상증상이 없으면서 타법령(예: 자동차보험, 산재보험 등)에 따라 적용을 받는 입원(예정)시 선별목적으로 실시하는 경우는 제외

1-2

코로나19
확진검사의
급여대상별 본인부담률은?

❍ 코로나19 검사의 본인부담률은 아래와 같습니다.

검사종류	급여대상	단독검사	취합검사
코로나19 확진검사	․코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*	법정 본인부담률	×
	․위중증인 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우
	․응급환자	법정 본인부담률	×
	․응급분만환자	법정 본인부담률	×
	․상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자	검사비용 20%
	․상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자
	․요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자	검사비용 20%
	․사회복지시설 입소자	검사비용 20%

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

** 입원환자(요양, 정신, 재활), 사회복지시설 입소자: 해당 검사비용의 20%를 본인부담하는 수가는 ’21.4.30.부터 한시적 적용

※ 한시적 적용한 보호자, 간병인, 실습생에게 선별목적으로 실시하는 코로나19 확진검사(취합 1단계, 검사비용 20%)는 ’23.8.31.부터 건강보험 적용 종료

1-3

코로나19 확진검사는 검사방법에 따라 어떻게 구분되는지?

❍ 코로나19 확진검사는 검사방법에 따라 단독검사와 취합검사로 구분됩니다.

1-4

코로나19 확진검사의 단독검사와 취합검사
(Pooling test)는 어떻게 다른지?

❍ 단독검사는 1인 개별검사를 의미합니다.

❍ 취합검사는 여러 명의 검체를 혼합, 1개 검체로 만들어 검사하고 양성 시, 남은 검체로 개별 재검사하는 방식으로 증상은 없으나 감염예방을 위해 감염 선별에 유용한 검사입니다.

- 1단계(그룹검사)와 양성자가 포함된 그룹의 2단계(개별검사)로 구분

- 증상이 있는 의심환자의 검사에는 권장되지 않습니다.

- 2개 ~ 5개 범위에서 임상상황에 따라 취합합니다.

[ 검사 방법 예시 ]

① 50명 각각 검체 채취 → ② 50을 5명 단위로 그루핑 → ③ 그룹별로 5개의 검체를 1개의 검체로 혼합 → ④ ③에서 그루핑 된 10개 검체를 각각 PCR 시행 → ⑤ 10개 그룹 중 1개 그룹에서 양성 확인 시 → ⑥ 양성 나온 1개 그룹 5명의 잔여 검체를 각각 PCR하여 최종 확진자 확인

* 전체 검사대상자 수, 그루핑 단위 등은 변동가능

* ①∼④ : 1단계(그룹검사), ⑤∼⑥ : 2단계(개별검사)

* 코로나19 확진검사(취합) 1단계(그룹검사) 결과가 ‘미결정’ 등 명확한 양성이 아닌 경우는 2단계(개별검사)로 진행

1-5

코로나19 확진검사의 급여대상 및 이에 따른
적용 가능한 검사방법은?

❍ 코로나19 확진검사의 급여기준에서 정한 급여대상과 급여대상별 적용 가능한 검사는 아래와 같습니다.

급여대상	단독검사	취합검사
코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시 - 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군* - 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우	○	×
응급환자	○	×
응급분만환자	○	×
상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자	○	○
상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자	○	○
요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자	○	○
사회복지시설 입소자	○	○

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

** (보호자, 간병인, 실습생) 한시적으로 적용한 코로나19 확진검사(취합 1단계)의 건강보험 적용(검사비용 20%)는 ’23.8.30.까지 건강보험 적용

1-6

코로나19 확진검사의 급여대상별 적용 수가는?

❍ 급여대상별 적용수가는 [표1]과 같으며,

- 취합검사(Pooling Test)의 경우 코로나19 양성자 그룹 포함여부에 따라 [표2]와 같이 산정하며 수가코드는 한시적으로 사용합니다. (검사비용의 20%를 본인부담하는 경우 포함)

[표1] 급여대상별 적용 수가코드

급여대상	단독검사	취합검사
ㆍ코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시 - 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군* - 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우	D658305%	×
ㆍ응급환자	D658305%
ㆍ응급분만환자	D658305%
ㆍ상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자	D658397%	D658897% D658997%
ㆍ상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자
ㆍ요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자
ㆍ사회복지시설 입소자

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

** 입원환자(요양, 정신, 재활), 사회복지시설 입소자: 해당 검사비용의 20%를 본인부담하는 수가는 ’21.4.30.부터 한시적 적용

*** (보호자, 간병인, 실습생) 한시적으로 적용한 코로나19 확진검사(취합 1단계,
검사비용의 20%)가 ’23.8.30.까지 건강보험 적용

[표2] 취합검사 적용수가코드(수가산정방법)

구분	1단계 (그룹검사)	2단계 (개별검사)
양성자 그룹이 아닌 경우	D658897%산정	X
양성자 그룹인 경우	D658897%산정	D658997%산정

1-7

코로나19 확진검사의 급여대상별 검사 시기 및 산정횟수는?

❍ 코로나19 확진검사의 급여대상별 검사 시기 및 산정횟수는 다음과 같습니다.

급여대상	산정횟수	검사시기
코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*	진단 시 1회 추적관찰 시 환자상태, 의사판단을 종합적으로 고려하여 실시
위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우
응급환자	1회	응급실 내원 시
응급분만	1회	응급분만 시
상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자	1회	입원ㆍ전실 예정일 3일전 ~ 입원ㆍ전실 당일
상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자	1회	입원예정일 3일전 ~ 입원당일
요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자	1회	입원예정일 3일전 ~ 입원당일
사회복지시설 입소자	1회	입소예정전일 ~ 입소당일

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

1-8

코로나19
감염이 의심되는 등의 경우에 코로나19  확진검사(단독)를 급여로 실시할 수 있는 경우는?

❍ 코로나19 확진검사(단독)는 ‘코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 경우’ 시행 가능하며, 검사목적에 따라 다음과 같이 실시 할 수 있습니다.

- (진단) 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

- (추적관찰) 위중증인 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우

1-9

코로나19  확진검사(단독)를 추적관찰 목적으로 급여(건강보험
적용)로 실시할 수 있는 구체적인 대상 및 임상상황은?

❍ 질병관리청의「코로나바이러스감염증-19 대응지침」(지자체용)에 따른 확진환자로,

- 동 지침의 Ⅲ. 확진환자 관리의 <코로나19 증상에 따른 중증도 분류 기준>에 따른 위중증 환자를 의미합니다.

❍ 아울러, 위중증인 확진환자에게 치료효과 판정, 격리수준 결정 등의 의학적 필요성이 있어 담당의사의 판단에 따라 실시한 경우 급여로 적용 가능합니다.

1-10

코로나19  확진검사(단독)를 추적관찰 목적으로 위중증이 아닌 코로나19 확진환자에게 실시 시 검사비용의 급여 여부는?

❍ 해당 검사비용의 전액을 본인이 부담합니다.

1-11

코로나19 확진검사(단독)를
응급환자에게 실시 시,
6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 등 포함)의 범위는 ?

❍ 통상적인 수술장 환경에서 이루어지는 수술 이외에도 내시경적, 관혈적 시술 등을 모두 포함합니다.

* 예시: 심장스텐트 시술, 식도정맥류 결찰술, 뇌혈관 용해술 등

1-12

분만(제왕절개술 포함) 환자에게 코로나19 확진검사(단독)를 실시하는 경우, 적용 가능한 환자의 범위는?

❍ 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로서 응급으로 분만 또는 제왕절개술을 시행하는 경우

* 분만실 혹은 수술실에서 이루어지는 분만 포함

1-13

응급환자(응급분만 포함)에게 코로나19
확진검사(단독)와 코로나19 응급용 선별검사를 동시 시행이 가능한지?

❍ 진료의사는 응급환자의 상태 및 검사 여건 등을 종합적으로 고려하여 코로나19 확진검사(단독) 혹은 응급용 선별검사 중 1개를 선택하여 급여로 시행할 수 있으며, 2개의 검사를 동시에 실시하지 않습니다.

1-14

입원(전실)환자 선별목적으로 코로나19 확진검사(단독, 취합)가 실시 가능한 의료기관의 범위는?

➀ 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실*, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실하는 환자

* 「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

➁ 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

➂ 「의료법」제3조에 따른 요양병원

➃ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조 제5호 제가목에 따른 정신병원

➄ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조 제5호 제나목에 따른 의원(정신과의원)

➅ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조 제5호 제다목에 따른 병원급 의료기관의 정신건강의학과(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함)

➆ 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」제18조에 따라 보건복지부장관의 지정을 받은 재활의료기관

1-15

입원(전실)하는 환자의 범위는?

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원ㆍ전실,

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

❍ 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관에 새롭게 입원하는 환자로서 타병원에서 전원 및 지역사회(자택 등)에서 (재)입원하는 환자를 포함합니다.

1-16

입원(전실)환자 중 혈액암 병동, 장기이식 병동 입원(전실) 환자의 범위는?

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원 내 다수의 면역저하자가 모여있는 병동을 관리하기 위한 목적이므로,

- 원칙적으로 혈액암 병동과 장기이식 병동에 입원(전실)하는 환자에 대해 선별검사를 실시하는 경우에만 건강보험 적용 대상입니다.

❍ 다만, 혈액암 병동 또는 장기이식 병동을 운영하지 않는 의료기관에서 혈액암 병실 또는 장기이식 병실을 지정하여 운영·관리하는 경우 해당 병실로 입원(전실)하는 환자에 대해 건강보험 적용 가능합니다.

❍ 코로나19 관련 임상증상 없이 선별목적으로 실시하는 경우 의무사항이 아니므로, 검사 실시 전 환자에게 비용부담, 검사방법 등에 충분히 설명하고 진행하여야 합니다.

1-17

입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자의 범위는?

❍ 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자의 범위는 다음의 수가를 산정하면서 인공신장실을 이용하는 경우에 해당합니다.

- 자-702 혈액투석 [1회당]

- 자-703 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석

- 자-704 혈액관류 [카테터 삽입술 포함] [1회당]

- 자-705 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술

- 자-705-1 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석여과

1-18

입원(전실) 예정은 어떤 경우인지?

❍ 임상의사의 판단에 따라 진료기록지에서 입원(전실)계획이 확인되거나, 입원장이 발부된 경우 등 입원(전실) 결정 사항이 객관적으로 확인되는 경우를 의미합니다.

1-19

입원 예정인 외래내원 환자에게도 적용 가능한지?

❍ 적용 가능합니다. 다만, 입원 예정일 3일전부터 입원 당일까지 1회 실시함을 원칙으로 합니다.

* (예시) ’23.1.16. 입원예정인 경우
→ ’23.1.13., ’23.1.14., ’23.1.15., ’23.1.16. 중 1회 검사 가능

* 주말, 공휴일 등 검사실시가 어려운 경우와 같이 불가피한 경우에 한하여 유연하게 적용 가능 (기준을 벗어나는 기간을 최소화)

1-20

입원 예정인 의료기관이 아닌 의료기관에서 실시 가능한지?

(입원환자 선별목적)

❍ 원칙적으로 실제 입원 예정인 의료기관에서 실시합니다.

- 다만, 타 병원 입원중이거나, 거주지역이 입원예정 병원과 원거리로 코로나19 검사를 위해 입(전)원 예정 병원으로 이동이 어려운 경우, 제한적으로 타 의료기관(입원중인 의료기관, 거주지 근처 의료기관 등)에서 실시를 인정합니다.

❍ 검사를 의뢰하는 기관은 검사를 실시하는 기관에 입(원) 예정자이면서 급여 대상자임을 확인(검사의뢰서 필수)할 수 있도록 하여야 합니다.

* (예시)

➀A 종합병원 일반병동에 입원중인 환자가 B 요양병원으로 전원 예정인 경우 B 요양병원에서 발부한 ‘검사의뢰서’ 확인 후, A 종합병원에서 선별목적 PCR 검사 급여 적용 (검사비용 20% 적용)

➁C 종합병원 중환자실에 입원중인 환자가 D 병원 일반병동으로 전원 예정인 경우, 선별목적 PCR 검사 급여 미적용 (전액본인부담)

** (예시) 검사의뢰서 발급 등 (서식2 참고)

※ 검사비와는 별도의 비용(진찰료, 결과지 발급수수료 등)이 발생할 수 있음을 환자에게 충분히 고지하여야 합니다.

1-21

코로나19 관련 임상증상이 없는 이용자가 입소하는 사회복지시설의 구체적 범위는?

❍ 「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설 (노인요양시설, 노인요양공동생활가정)

❍ 「장애인복지법」 제58조제1항1호에 따른 장애인거주시설(장애유형별 거주시설, 중증장애인 거주시설, 장애영유아 거주시설, 장애인 단기거주시설, 장애인 공동생활가정)

❍ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 정신요양시설

1-22

사회복지시설 입소자의 검사시행 시기는 어떻게 되는지?

❍ 입소예정인 사회복지시설에서 발급한 코로나19 진단검사 의뢰서(서식1 참고)에 기재된 입소 예정일 혹은 전일에 1회 실시함을 원칙으로 합니다.

* 주말, 공휴일 등 검사 실시가 어려운 경우와 같이 불가피한 경우에 한하여 유연하게 적용 가능(기준을 벗어나는 기간을 최소화)

1-23

사회복지시설 입소의 범위는 어떻게 되는지?

❍ 입소 예정자로서, 타병원에서의 전원 및 지역사회(자택 등)에서 (재)입소*하는 경우를 모두 포함합니다.

* 일시적 퇴소 후 재입소 시 검사하는 경우에도 검사비용의 20% 적용 가능

1-24

의료기관에서 입원치료 후 퇴원 당일 사회복지시설로 입소하는 경우 검사는 어디서 시행하는지?

❍ 입원한 의료기관에서 퇴원 전일 검체를 채취하여 검사를 시행하며, 검체 채취를 위하여 입원 중에 타 의료기관으로 환자를 의뢰하지 않습니다.

1-25

사회복지시설 입소 예정 여부를 어떻게 확인하는지?

❍ 입소예정인 사회복지시설에서 발급한 코로나19 진단검사 의뢰서(서식1 참고)의 입소 예정일, 사업자등록번호(고유번호)등을 반드시 확인합니다.
(청구 시 기재 및 진단검사 의뢰서 보관 필요)

1-26

코로나19
확진(단독, 취합) 검사에서 미결정이
나온 경우 처리 방향은?

❍ 코로나19 확진검사 (단독, 취합)에서 미결정이 나온 경우, 검체를 재채취하여 재검사를 진행*합니다.

* 「코로나19 대응지침(지자체용)」 VI.실험실 검사 관리」 및「COVID-19 분자진단검사 Q&A 제5판」참고

- 이 경우 미결정이 나온 검사는 기존의 본인부담률을 유지하며, 추가로 실시하는 코로나19 확진검사(단독)는 ‘먹는 치료제 대상군*’일 경우, 건강보험 적용이 가능합니다.

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

1-27

‘환자가 원하여 시행하는 경우 등’에 검사비용을 전액 본인 부담 한다는 의미는?

❍ 질병의 진단, 치료 등을 위하여 의료기관 등에 내원한 환자 중 코로나19 검사의 급여기준에서 정한 급여대상에 해당되지 않으면서, 환자 본인이 원하여 검사를 실시하거나 의료기관 또는 의료진의 요구로 실시하는 경우*,

- 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제6호에 따라 해당 검사의 요양급여비용을 전액 본인이 부담토록 하며 비급여로 징수하지 않습니다.

* 의료기관 또는 의료진의 요구로 실시하는 경우, 환자에게 검사 필요성 등을 충분히 고지하여야 함

** (예시) 코로나19 관련 임상증상이 없는 외래환자 및 입원환자(추적관찰), 코로나19 사례정의에 부합하지 않는 증상으로 임상의사가 판단했으나 환자가 검사를 원하는 경우 등

1-28

검체별로 산정 가능한지?

❍ 질병관리청의 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용) Ⅵ. 실험실 검사 관리에 따라 검체별로 각각 산정 가능합니다.

* 예시: 상기도, 하기도별 각각 검체 채취하여 검사 시 2회까지 산정 가능(상기도내에서 여러 회 채취해도 1회로 산정)

→ 상기도, 하기도 외 연구목적의 기타 검체(체액 등)는 불인정

❍ 다만, 코로나19 관련 증상이 경증인 경우, 상기도 검체*(비인두도말 혹은 구인두도말)만 채취하며, 코로나19 검사별 급여기준에서 별도로 정한 경우는 해당 사항을 적용합니다.

1-29

상병기재 방법은?

❍ 통계청의 「코로나19」관련 한국표준질병ㆍ사인분류를 적용*합니다.

* 향후 통계청의 상병 적용코드 등이 변경될 경우 변경사항에 맞춰 적용 필요

❍ 다만, 코로나19 검사의 급여대상 중

- 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 검사를 하는 경우는 ‘Z115’(기타 바이러스질환에 대한 특수선별검사)를 기재하여 청구 가능합니다.

- 그 외 코로나19 임상 증상이 있는 경우, 증상에 해당하는 상병을 기재합니다.

1-30

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사 실시 시 입원ㆍ외래, 연령, 보험자격, 종별 등에 따른 본인부담률을 별도로 적용하는지?
(입원환자 선별목적)

❍ 해당 검사를 받는 대상자의 자격, 연령, 의료기관 종별 및 입원ㆍ외래 구분 등에 상관없이 해당 검사비용의 20%를 동일하게 적용합니다.

* (예시) ➀본인부담금 산정특례 대상자, 건강보험 차상위 환자, 의료급여 수급권자(1ㆍ2종) 등 자격 불문 해당 검사비용의 20% 적용, ➁입원, 외래 불문 해당 검사비용의 20% 적용

1-31

입원형 호스피스 진료를 받는 환자에게도 적용되는지?

❍ 입원형 호스피스 진료를 받는 경우에도 적용하며, 세부 기준은 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준을 따릅니다.

1-32

호스피스 병동 입원환자에게 코로나19 확진검사
실시 시 청구방법은?

❍ 호스피스병동 입원환자에게 코로나19 확진검사를 실시한 경우 호스피스 정액 입원(진료형태 B)과 분리하여 의과입원(진료형태 1)으로 작성하여 청구합니다.

- 이때, 입원일수는 실일수를 각각 기재합니다.

1-33

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용되는지?

(입원하는 환자에게 선별목적 및 응급환자(제왕절개분만 포함)에게 실시하는 경우)

❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.

- 다만, 질병관리청의 국비 지원 대상인 경우 전체 진료비를 질병군 적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용*합니다.

*「코로나바이러스감염증-19 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 변경 안내」 (보험급여과-1074호, 2020.3.3.)

1-34

본인부담률이 20%인 코로나19 확진(단독, 취합) 검사의 청구 시 의료급여 1일당(1회당) 정액수가를 적용하는 명세서의 작성방법은?

❍ 1일당(1회당) 정액수가 외 별도산정 가능한 항목으로 다음과 같이 청구합니다.

* 정신건강의학과 입원 정액명세서의 경우

- X항 89목(검사료)에 기재하여 청구

* 혈액투석 외래 정액명세서의 경우

- Z항 89목(검사료)에 기재하여 청구

1-35

특정내역
기재방법은?

[공통사항]

❍ 모든 특정내역 기재 시, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

* (예시)

특정내역 (JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	…

응	급	수	술

올바른 기재

	응	급	수	술

잘못된 기재

응	급		수	술

잘못된 기재

응	급

잘못된 기재

수	술

잘못된 기재

❍ 타 의료기관 입원예정으로 시행한 검사의 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “C/타병원입원” 기재

[응급환자]

❍「응급의료수가 청구방법」(고시 제2018-135호, ’18.7.1.시행) 에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급(1~3등급 중 해당하는 등급, 숫자 1자리)을 명세서 특정내역 기재란(MT046)에 기재하여 청구함

*「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」참조

❍ 중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “응급수술” 기재

[응급분만환자]

❍ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “분만”을 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

[상급종합병원, 종합병원, 병원의 고위험 입원환자* / 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원환자]

* ➀상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원․전실하는 환자

➁상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

❍ 코로나19 확진검사(단독 및 취합) 모두 청구 시 기재

❍ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “무증상자입원” 기재

[사회복지시설 입소자]

❍ 코로나19 확진검사(단독 및 취합) 모두 청구 시 기재

❍ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “사회복지시설입소/대상자 유형/입소(예정)일자/사업자등록번호(고유번호)” 형태로 기재

<작성방법>

- 대상자 유형

코드	유형(의미)
1	노인
2	장애인
3	정신

- 입소(예정)일자: 날짜 형식 기재

- 사업자등록번호(고유번호): 하이픈(-) 없이 붙여서 기재

< 특정내역 구분코드 JX999 작성요령 >

• 기재요령: 사회복지시설입소/대상자유형/입소(예정)일자/사업자등록번호(고유번호)

• 기재형식: X(16)/X(1)/CCYYMMDD/9(10)

• 기재 예시

특정내역 구분코드	특정내역
JX999	사회복지시설입소/3/20200601/1234567890

[2. 응급용 선별검사]
코로나19 응급용 선별검사 관련 질의응답

☞ 코로나19 응급용 진단시약의 긴급사용 승인 종료 및 정식허가에 따른 세부 검사항목 신설 및 급여기준 변경(고시 제2023-160호, 2023.9.2. 시행)에 따른 질의응답

※ ∼’23.9.1. 진료분까지는 고시 제2023-39(2023.2.27.)에 있는 코로나19 응급용 선별검사의 질의응답 참고

연번

질의

답변

2-1

코로나19 응급용 선별검사를 응급환자에게 실시 시
6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)의
범위는?

❍ 통상적인 수술장 환경에서 이루어지는 수술 및 내시경적, 관혈적 시술 등을 모두 포함합니다.

* 예시: 심장스텐트 시술, 식도정맥류 결찰술, 뇌혈관 용해술 등

2-2

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 응급환자에게 코로나19 응급용 선별검사를 실시할 수 있나요?

❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사비를 추가 산정합니다.

- 다만, 질병관리청의 국비 지원 대상인 경우 전체 진료비를 질병군 적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용*합니다.

*「코로나바이러스감염증-19 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 변경 안내」 (보험급여과-1074호, 2020.3.3.)

2-3

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 응급환자
(응급분만․
제왕절개분만 포함)에게 코로나19 응급용 선별검사를 실시한 경우 명세서 작성방법은?

❍ 질병군 포괄수가 외에 별도 산정 가능한 항목으로 명세서 진료내역 ‘검사료(09항)’란에 기재하여 청구함

- 다만, 급여대상 이외에 실시한 경우에는 ‘전액본인부담 100/100 (U항)’란에 기재하여 청구함

* 별도 산정내역은 「상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙」에 따라 포괄수가 이외 별도록 산정하는 항목과 동일하게 각 해당 항목에 맞추어 기재

2-4

특정내역 기재방법은?

[ 응급환자 ]

❍「응급의료수가 청구방법」(고시 제2018-135호, ’18.7.1.시행)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급(1~3등급 중 해당하는 등급, 숫자 1자리)을 명세서 특정내역 기재란(MT046)에 기재하여 청구함

*「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」참조

❍ 중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “응급수술” 기재하며, 반드시 타 JX999 (기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

특정내역 (JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	…

응	급	수	술

올바른 기재

	응	급	수	술

잘못된 기재

응	급		수	술

잘못된 기재

응	급

잘못된 기재

수	술

잘못된 기재

<예시>

[3. 독감동시 PCR 검사]
코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사 관련 질의응답

연번	질의	답변
3-1	코로나19․독감동시 PCR 검사의 급여대상은?	❍ 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*에 검사 가능합니다. * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
3-2	코로나19․독감동시 PCR 검사 가능한 시기는?	❍ 인플루엔자 유행주의보 발령 시에 한하여 건강보험 적용합니다.
3-3	인플루엔자 유행주의보 발령 확인은?	❍ 인플루엔자 유행주의보 발령 등에 대한 사항은 질병관리청의 해당 절기 ‘인플루엔자 관리지침’을 참고합니다.

[4. 코로나19 신속항원검사]
코로나19 신속항원검사 관련 질의응답

연번

질의

답변

4-1

코로나19 신속항원검사 적용 대상자의 범위는?

❍「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자, 「의료급여법」에 의한 수급권자로서,

①의료취약지역 소재 요양기관* 및 응급실**에 내원하거나
중환자실***에 입원한 환자

*「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역

**「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

②코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 외래로 내원한 만성신부전 환자

③(’23.8.31.부터 행정해석 적용) 코로나19 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

<주요 변경 내용>

변경 전			변경 후
고시 적용	․코로나19 감염이 의심되는 경우		․코로나19 감염이 의심되는 경우
	- 의료취약지역 요양기관		유지
	- 응급실 내원환자		유지
	- 중환자실 입원환자	➡	유지
	- 예방접종 4주 이내 혈액투석을 위해 외래 내원한 만성신부전 환자		유지
행정해석 적용	․코로나19 감염이 의심되는 경우 - 전체 요양기관(의과) 외래 환자		코로나19 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군

4-2

의료취약지역에 해당하는 구체적인 지역은?

❍ 의료취약지역(「소득세법」시행규칙 제7조제4호 [별표1])

구분	지역
경기도	연천군
2. 강원도	양양군·고성군·화천군·양구군·평창군·횡성군·인제군·철원군· 영월군·정선군
3. 충청북도	증평군·괴산군·단양군·보은군·옥천군·영동군·진천군
4. 충청남도	청양군·태안군·당진군
5. 전라북도	장수군·무주군·진안군·임실군·순창군
6. 전라남도	신안군·완도군·담양군·곡성군·진도군·강진군·장흥군·구례군· 무안군·함평군·장성군·고흥군
7. 경상북도	울릉군·영양군·군위군·고령군·성주군·울진군·청송군·봉화군· 예천군·영덕군·청도군
8. 경상남도	산청군·고성군·함양군·남해군·의령군·거창군·하동군·함안군· 합천군

4-3

코로나19 신속 항원검사
실시 시 예방접종 여부를 확인하는 방법은?

(예방접종 후 4주 이내 혈액투석)

❍ 예방접종 시 발행한 예방접종 내역 확인서, 예방접종 증명서, 접종 관련 안내문자 등을 활용*하여 예방접종을 받은 대상자임을 확인합니다.

* 환자의 구두확인은 제외하며, 확인방법 및 서식 등은 요양기관이 자율적으로 선택가능

4-4

코로나19 신속항원검사의 본인부담률과 수가코드는?

❍ 본인부담금을 한시적(’22.1.26.~’23.8.30.)으로 면제하였으나,
’23.8.31.부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률 50%를 적용합니다.

❍ 상급종합병원 외래에서 검사시행 시 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표 1] 평가 기준 2. 본인부담률 결정 기준 2) 본인부담률 적용방법에 따라 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은 본인부담률을 적용합니다.

급여대상	변경 전	변경 후
· 의료취약지역 소재 요양기관	D662097* (본인부담 면제)	D662000* (선별급여 50%)
· 응급실 내원환자
· 중환자실 입원환자
· 예방접종 4주 이내 혈액투석을 위해 외래 내원한 만성신부전 환자
· 코로나19 임상증상이 있는 외래환자 중 코로나19 먹는치료제 대상군	-	D662000* (선별급여 50%)

4-5

코로나19 신속항원검사 청구 시 항, 목 구분은?

❍ 코로나19 신속항원검사는 선별급여(본인부담률 50%)를 적용하므로, 명세서 진료내역의 ‘A항 03목’으로 청구합니다.

※ 기존 명세서 진료내역의 검사료(9항)으로 청구하던 수가코드(D662097*)는 ’23.8.31. 진료분부터 사용 중지

4-6

코로나19 신속항원검사는 위탁이 가능한지?

❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요 없는 간이검사로 위탁이 불필요합니다.

* 신속항원검사만을 위해 환자를 타 기관으로 의뢰하지 않음

4-7

코로나19 신속항원검사는 전문의 판독 및 검체검사 질가산 적용이 가능한지?

❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요 없는 간이검사로 전문의 판독가산은 적용하지 않습니다.

- 다만, 검체검사 질가산은 적용 가능합니다.

4-8

코로나19 신속항원검사 급여대상 외 사용 가능한지?

❍ 코로나19 신속항원검사는 급여대상에 해당되지 않는 경우*는 비급여로 합니다.

* (예시)

➀해외 출국용 증명서 등 단순 서류 제출 목적으로 검사 실시
➁무증상자의 입원 전 검사로 실시하는 경우

4-9

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용되나요?

❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 명세서 진료내역의 “A항(100분의 50 본인부담) 03목”에 해당 검사료를 기재하여 청구합니다.

4-10

코로나19 신속항원검사 청구 시 의료급여 1일당(1회당) 정액수가를 적용하는 명세서의 작성 방법은?

❍ 코로나19 신속항원검사는 1일당(1회당) 정액수가 외 별도산정 가능한 항목으로 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.

- 따라서, 행위별명세서 “A항 03목”에 상해외인(MT001) “O”를 기재하여 청구합니다.

4-11

코로나19 신속항원검사의 특정내역 기재방법은?

[예방접종 후 혈액투석]

☞ 그 외 급여대상은 별도 기재 불필요

❍ 진료내역 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “C/예방접종투석”을 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

특정내역(JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	…

C	/	예	방	접	종	투	석

올바른 기재

	C	/	예	방	접	종	투	석

잘못된 기재

c	/	예	방	접	종	투	석

잘못된 기재

C	예	방	접	종	투	석

잘못된 기재

C		예	방	접	종	투	석

잘못된 기재

예	방	접	종	투	석	/	C

잘못된 기재

예	방	접	종	투	석

잘못된 기재

서식 1		코로나바이러스감염증-19 진단검사 의뢰서 양식 (사회복지시설 입소자용)

검 사 의 뢰 서 (사회복지시설 입소자용) 접수일자: 20 . . .
의뢰시설	사회복지시설 명칭 (대표자 : )
	사업자등록번호(고유번호)
	전화번호
입소예정자	성 명 (생년월일)
	주 소 (전화번호)
	입소(예정)일
대상자 유형	[ ] 1.노인 [ ] 2.장애인 [ ] 3.정신
검사 시기	[ ] 입소 시
유의사항
1. 의뢰시설은 「사회복지사업법」제2조에 따른 ‘사회복지사업’을 할 목적으로 설치된 시설이여야 하며, 동 진단검사의뢰서 발급일 당시 코로나19 확진검사 급여기준에 해당하는 사회복지시설이여야 합니다. 2. 동 진단검사의뢰서 하단에는 반드시 사회복지시설장의 직인을 날인합니다. 3. 대상자 유형은 각 사회복지시설의 서비스 주요 이용자에 표시합니다. (예시. 노인의료복지시설은 ‘노인’ 선택) 4. 사업자등록번호가 없는 경우 고유번호로 기재합니다. 5. 입소예정일은 사회복지시설 이용 시작일을 기재하며 (예시. 장기요양급여 계약서 제2조 계약기간의 계약개시일 혹은 장애인 거주시설 이용계약서 계약기간의 계약개시일, 단, 병원 퇴원 등으로 재입소하는 경우 시설에 다시 입소하는 일자) 입소 후 3일차 검사의 경우 실제 입소일을 기재합니다. 6. 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우에는 기지급한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다. (국민건강보험법 제57조, 의료급여법 제23조) 7. 상기 의뢰서는 사회복지시설장이 작성하여 의료기관에 제출하는 것으로 의료기관에서 보관합니다.
상기 사회복지시설 입소예정자에 대한 코로나-19 진단검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 ㅇㅇㅇㅇㅇ 시설장 ○ ○ ○ (인)

서식 2		코로나바이러스감염증-19 진단검사 의뢰서 양식 (입원예정자용)

검 사 의 뢰 서 (입원예정자용) 접수일자: 20 . . .
의뢰 의료기관	명칭 (대표자 : )
	사업자등록번호(고유번호)
	전화번호
입원예정자	성 명 (생년월일)
	주 소 (전화번호)
	입원예정일
의료기관 유형	[ ] A.상급종합병원/종합병원/병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동 [ ] B.상급종합병원/종합병원/병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용 [ ] C.요양병원/정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함)/재활의료기관
유의사항
1. 검사의뢰서는 검사를 의뢰하는 의료기관장(시설장)이 작성하여 검사를 시행하는 의료기관에 제출합니다. 2. 상기 검사의뢰서는 입원예정자의 코로나19 진단검사를 효율적으로 실시할 목적하에 예시로 작성된 것으로 필수적으로 해당 서식을 사용해야하는 것은 아니며, 의료기관 자체적으로 서식을 개발하여 활용하여도 무방합니다. 3. 의뢰 의료기관은 검사대상자가 입원할 의료기관을 기재합니다. 4. 동 진단검사의뢰서 하단에는 반드시 의료기관장의 직인을 날인합니다. 5. 사업자등록번호가 없는 경우 고유번호로 기재합니다. 6. 입원예정일은 실제 입원하는 의료기관에서 작성하며, 환자의 의무기록 등에서 확인되는 예정일을 기재합니다. (재입원 포함)
상기 입원예정자에 대한 코로나-19 진단검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 ㅇㅇㅇㅇㅇ 의료기관장 ○ ○ ○ (인)
주 : 이 검사의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다.